Protegendo a cartilagem do tornozelo

O objetivo desse artigo é mostrar o resultado de um trabalho recente que avalia a eficácia da viscossuplementação em pacientes com osteoartrite do tornozelo. Foi realizada uma revisão sistemática para verificar as evidências na literatura sobre o uso deste tratamento, sendo considerados estudos prospectivos randomizados cegos num total de 1.961 artigos identificados em várias bases de dados, onde concluiu-se que o tratamento com ácido hialurônico intra-articular é uma modalidade de tratamento segura que melhora significativamente os escores funcionais.

A doença da cartilagem pode ser traumática e aguda, ou crônica e degenerativa, conhecida aqui no Brasil como artrose, pode ser encontrada em artigos internacionais como osteoartrite e é uma doença de origem multifatorial que leva à degeneração da cartilagem articular, afetando todos os componentes da articulação. É um processo lento, progressivo e debilitante, com alta prevalência na população adulta ativa, ligada a práticas esportivas.

A osteoartrite (OA) é mais prevalente entre pessoas com mais de 65 anos, mas em pessoas que começam a prática esportiva muito cedo pode adiantar o processo de degeneração. A doença pode ter impacto em diferentes aspectos da vida incluindo atividades sociais, relacionamentos, autoimagem corporal e bem-estar emocional.

Vários fatores podem influenciar o início e a progressão da OA, como idade, alterações no metabolismo, fatores genéticos e hormonais, alterações biomecânicas, modalidade esportiva e processos inflamatórios articulares. A osteoartrite primária do tornozelo é rara, mais comumente secundária à fratura ou instabilidade crônica do ligamento. Nos últimos anos tem havido, tanto no Brasil quanto no mundo, aumento da incidência de osteoartrite pós-traumática e inflamatória do tornozelo, devido ao aumento da prática de esportes de impacto.

Como Identificar
Quando clinicamente evidente, a OA é caracterizada por dor articular, limitação de movimento, crepitação (estalos), derrame ocasional (inchaço) e vários graus de inflamação sem variáveis ​​sistêmicas. O tratamento conservador tradicional para o tornozelo OA inclui analgésicos simples, anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), injeções intra-articulares de corticosteróides, fisioterapia, atividade física e redução de peso.

Novas alternativas de tratamento cirúrgico têm sido desenvolvidas. No entanto, apesar da melhora nos resultados da artroplastia do tornozelo, a artrodese articular ainda é considerada o padrão ouro para o tratamento em casos de falha do tratamento conservador. A sobrecarga das articulações adjacentes e as consequentes sequelas, com deterioração da qualidade funcional do paciente após a artrodese tibiotársica, sustentam a busca de terapias alternativas.

O ácido hialurônico tem propriedades viscosas e elásticas. O grau em que cada recurso predomina depende das condições de carga. Isso permite que o fluido sinovial tenha a capacidade única de funcionar de maneira diferente, dependendo da quantidade de força de cisalhamento aplicada.

O que é o ácido hialurônico?
O ácido hialurônico é produzido naturalmente por células da membrana sinovial e, junto a outras moléculas, compõe o “líquido sinovial “, responsável pela lubrificação e nutrição do tecido cartilaginoso. A criação do ácido hialurônico exógeno (sintético) para a infiltração articular começou nos anos 90. Inicialmente, acreditava-se que seu efeito seria puramente por mecanismo hidráulico. Ou seja, aumentando a superfície de contato cartilaginosa e assim reduzindo se a pressão articular.

Quais seus efeitos na articulação?
Os bons resultados iniciais encorajaram a comunidade científica a estudar melhor o efeito biológico dos produtos, e pesquisas publicadas em revistas científicas médicas nos últimos cinco anos mostraram efeito surpreendentes quem incluem:

– Redução da ativação de células inflamatórias responsáveis pelo desencadeamento da cascata inflamatória que causa destruição articular da artrose.

Quem deve ser submetido à visco-suplementação?
A indicação da visco-suplementação varia de paciente para paciente, e a composição do produto, pelo grau da lesão cartilaginosa. É importante que além dos exames de imagem, seja feito um teste biomecânico direcionado ao esporte para avaliar a função muscular afetada pela doença pré-existente.

A visco-suplementação nunca deve ser instituída como terapia única, e sim sempre associada a uma boa reabilitação, seguida de fortalecimento e reequilíbrio muscular. Após a aplicação nos meus pacientes, sempre explico que ela não isenta de ser realizada a reabilitação tradicional e o fortalecimento muscular, mesmo muitos achando que a melhora da dor já é suficiente para retornar as atividades.

Várias técnicas podem ser empregadas para aumentar a precisão da infiltração, como ultrassonografia (US), fluoroscopia e tomografia computadorizada (TC). No entanto, a relação entre maior eficácia do procedimento de infiltração e melhores desfechos clínicos requer estudos adicionais, e na minha opinião, depende também da experiência de quem aplica. Nos artigos selecionados para este estudo, observamos que todos os autores optaram pela abordagem anterior e dois deles utilizaram a fluoroscopia.

Não encontramos evidências na literatura de que a fluoroscopia forneça benefícios aos pacientes submetidos à visco-suplementação no tornozelo. Esta questão é pessoal e sua aplicação, a meu ver, depende da segurança de cada um que está aplicando.

É importantíssimo que o médico explique muito bem os efeitos desejados da aplicação, possíveis efeitos colaterais e que o paciente tenha sempre em mãos o nome do produto utilizado na infiltração no tornozelo. Sendo assim, o tratamento articular é uma modalidade terapêutica segura, que promove uma melhora significativa dos escores funcionais dos pacientes, sem evidência de superioridade em relação a outras medidas conservadoras de tratamento, entrando assim como tratamento adjuvante na melhora clínica e prevenção da evolução da artrose.

Ana Paula Simões é Professora Instrutora da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Mestre em Medicina, Ortopedia e Traumatologia e Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. É Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte; e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte