Dor na panturrilha

A tendinopatia de Aquiles é uma patologia comum, pois estamos sempre em movimento. Qualquer pessoa ativa, pessoas com sobrepeso que voltam a se exercitar, praticantes recreacionais e até mesmo atletas que intensificam volume (ou a velocidade) do seu treinamento podem experimentar uma dor na panturrilha. Pode também estar associada a pessoas que praticam atividades e esportes de impacto, com aumento de carga dos membros inferiores, ou que ficam muito tempo em pé.

A dor na tendinopatia de Aquiles apresenta-se tipicamente como: Dor no tendão de Aquiles; Dor ao movimento; Pior de manhã ou no início exercício; Torna-se melhor em 5 a 10 minutos de atividade.

Todas as tendinopatias de Aquiles são tratadas diferentemente e são fortemente influenciadas pela apresentação individual, particularmente: duração dos sintomas; nível de exercício atual e demandas de competição; história pregressa; e localização dos sintomas (porção média versus inserção).

Tendão plantar delgado – Síndrome da fricção
Um fator importante e muitas vezes negligenciado na dor do tendão de Aquiles é o tendão plantar. Muitas vezes, pode ser o principal responsável pela dor ou uma fonte concomitante de dor. É, portanto, necessário diagnosticar e gerenciar uma fricção do tendão plantar, a fim de realizar o melhor desempenho físico e fazer uma recuperação completa.

Plantaris
O delgado plantar é um músculo que corre ao longo do aspecto posterior da perna como parte do compartimento superficial da panturrilha. O músculo em si é bastante pequeno e fixa-se a partir do fêmur posterior, atravessando o joelho medialmente.

Em seguida, forma um longo tendão que percorre toda a perna entre o sóleo e o gastrocnêmio e continua inferiormente ao longo do aspecto medial do músculo sóleo ao tendão de Aquiles, que acompanha a sua inserção no aspecto medial do calcâneo. Estudos anatômicos mostraram que a inserção do calcâneo (osso do calcanhar) também pode ocorrer independentemente do tendão de Aquiles. Isso é interessante porque o tendão plantar muitas vezes permanece intacto quando o tendão de Aquiles se rompe. Os plantaris, juntamente com o gastrocnêmio e o sóleo, são coletivamente referidos como o músculo tríceps sural.

História do paciente – Avaliação da dor
Embora as lesões desse músculo sejam raras, vejo no consultório muitas dores nesse tendão sendo tratadas apenas como tendinite do Aquiles. O tendão plantar é um importante diagnóstico diferencial da dor no aspecto posterior da perna. Para ajudar a diferenciar entre a dor do tendão de Aquiles e a do plantar, há algumas notas importantes da história do paciente, pois a localização da dor pode ser um fator-chave para ajudar a identificar a patologia do plantar.

O que procurar
A localização da dor na dor do tendão plantar é medial, onde o plantar está adjacente ao tendão de Aquiles.

A dor é tipicamente de 6 a 8 cm acima da inserção de Aquiles, onde o plantar se funde com o tendão de Aquiles em sua bainha tendínea.

A tendinopatia de Aquiles geralmente é na porção média do corpo do tendão, enquanto a tendinopatia insercional será no ponto de inserção do tendão de Aquiles no calcâneo. A história da dor de Aquiles também será algo importante a se considerar.

A dor plantar geralmente tem um início súbito durante uma atividade esportiva e de impacto. Pode ocorrer isoladamente sem dor forte ou ao lado do gastrocnêmio ou do músculo sóleo. Isto é comum com uma carga excêntrica rápida e pesada (baixando o peso do corpo) colocada através do tornozelo com o joelho em uma posição estendida.

Dependendo da gravidade, a dor na panturrilha pode ser sentida, o que pode fazer com que o atleta pare; ou pode simplesmente ser experimentada durante o restante da atividade. Essa dor geralmente se torna mais grave após o repouso ou no dia seguinte. Acompanhando a dor, pode haver inchaço se estendendo até o tornozelo e o pé. A dor plantar também pode ocorrer mais gradualmente ao longo do tempo sem esse mecanismo de tensão aguda mencionado anteriormente. O padrão dos sintomas é muitas vezes semelhante a uma tendinopatia de Aquiles, com início de dor e, em seguida, diminuindo com maior duração da atividade física. Isso ocorre porque o tendão plantar pode se tornar doente, o que resulta em alterações estruturais que espelham outras tendinopatias, como a neovascularização de tecidos peritendíneos (fibras nervosas aumentadas ao redor do tendão). As alterações tendinopáticas, portanto, podem ser visualizadas usando a elastografia ou ultrassonografia musculoesquelética.

Avaliação da dor da fricção do Plantaris
No exame, a dor será reproduzida sobre o tendão delgado plantar. O tendão, que tem aproximadamente 3 mm de diâmetro, é palpado onde sai da junção do tendão do músculo entre o gastrocnêmio e o tendão de Aquiles e segue para baixo no aspecto medial, observando o local de máxima sensibilidade.

Indivíduos com dor plantar, semelhante à tendinopatia de Aquiles, descreverão a carga dolorosa em dorsiflexão (elevação do calcanhar). A avaliação da dorsiflexão do peso corporal de um aumento do calcanhar pode ser dolorosa, mais ainda com um joelho reto em relação ao joelho flexionado. Se a dor não puder ser reproduzida, o médico poderá passar a fazer apoio monopodal, aumentos repetidos da panturrilha ou saltos de perna única, observando a localização da dor quando provocada.

A avaliação adicional também servirá para descartar outros diagnósticos diferenciais, como lesões no gastrocnêmio ou sóleo, tendão de Aquiles ou bursite retrocalcaneal.

Fatores contribuintes também serão examinados, como postura dos pés, calçados e amplitude de movimento da dorsiflexão (ADM). Diminuições na ADM de dorsiflexão podem aumentar a pronação e a subsequente compressão no aspecto medial do tendão de Aquiles.

Tratamento
A cirurgia é o único tratamento atualmente estudado para síndrome da fricção do plantaris, embora clinicamente o manejo conservador seja frequentemente bem sucedido. A ressecção cirúrgica do tendão delgado plantar tem mostrado melhorar a estrutura do tendão e diminuir a dor; hoje, a fazemos por via endoscópica (minimamente invasiva). Se a lesão muscular ocorrer agudamente, o manejo inicial típico (protocolo de lesão muscular) deve ser utilizado: descanso de atividades de impacto, gelo, compressão muscular da panturrilha, elevação (se inchada) e reintrodução gradual dos padrões normais de movimento.

Ana Paula Simões é Professora Instrutora da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Mestre em Medicina, Ortopedia e Traumatologia e Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. É Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte; e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte