PROTESTE explica como funciona o reajuste dos planos de saúde

Todo ano, no aniversário da contratação, os planos de saúde têm o direito de aumentar o valor da mensalidade dos beneficiários.

Vamos entender melhor a situação. ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar, que desde 2000 regulamenta os planos de saúde. Só que há diferenças entre os planos individuais e os coletivos. Os individuais são adquiridos apenas por uma pessoa física junto à empresa ou operadora. Se dependentes são incluídos, passa a se chamar plano familiar. “Nesses casos, existe uma relação direta entre consumidor e operadora de plano de saúde, com a compreensão por parte da ANS da necessidade de maior proteção, para que haja equilíbrio entre as partes” explica Ana Beatriz Henriques, especialista PROTESTE.

Já os coletivos podem ser de duas formas: empresariais (contratados por empresas que possuem CNPJ ou MEI, como benefício aos funcionários e seus dependentes) e por adesão (contratados por alguma entidade de classe, sendo necessário que o beneficiário esteja vinculado a ela). Há também os planos por adesão oferecidos e negociados por administradoras criadas para esse fim, em que a contratação é de forma coletiva com outros usuários associados.

Nessa modalidade, a contratação não é feita diretamente pelo beneficiário junto à operadora, mas sim por uma pessoa jurídica (empregador, entidade de classe ou administradora), o que leva a ANS a estabelecer regras menos rígidas, sob o argumento da existência de maior paridade entre as partes. “Diante disso, os planos individuais possuem reajuste com base no percentual estipulado pela ANS, o que não acontece nos coletivos, que seguem a previsão contratual, de acordo com a sinistralidade da carteira”, salienta Ana Beatriz..

Por mudança de faixa etária

A variação da idade do beneficiário é uma das duas formas permitidas pela ANS para ser feito o reajuste em planos de saúde.

A regra é válida tanto para os planos individuais quanto para os coletivos. Porém, as faixas para reajuste variam de acordo com a data da contratação (veja na página ao lado). Aqueles contratados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004 têm sete faixas etárias (indo de 0 a 17 anos até 70 anos ou mais). “Aqui, o valor da última faixa não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa, e os beneficiários acima de 60 anos com contrato ativo há mais de dez anos não podem sofrer esse tipo de reajuste”, orienta a especialista PROTESTE.

Já os planos contratados após 1º de janeiro de 2004 possuem dez faixas (de 0 a 18 anos até 59 anos ou mais) – e vale dizer que o filho do associado pulou da segunda faixa (19 a 23 anos) para a terceira (24 a 28 anos). A ANS estabelece que o valor da última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira e que a variação acumulada entre a sétima faixa (44 a 48 anos) e a décima não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima. “O contrato do plano de saúde deve ter o percentual de aumento para cada faixa etária. O consumidor precisa estar atento a isso”, alerta Ana Beatriz.

Reajuste também é feito anualmente

A segunda forma de aumento da mensalidade é pelo reajuste anual, no aniversário da contratação do plano. Para os individuais contratados após 1999, as empresas devem considerar o índice máximo estabelecido pela ANS. Os anteriores a essa data seguem a previsão contratual. “Apesar da regra, o judiciário vem flexibilizando também nos casos em que se observa reajustes exorbitantes, que colocam o consumidor em desvantagem excessiva”, comenta a especialista PROTESTE.

Já os planos coletivos não têm essa regra do reajuste fixo, e as operadoras podem estabelecer os valores, de acordo com o número de beneficiários. Com até 29, ficará estabelecido o mesmo percentual em todos os contratos agrupados da mesma operadora, cujo agrupamento e percentual são divulgados anualmente pela ANS. Acima de 30 beneficiários, o aumento é com base no estabelecido no contrato e a negociação entre a empresa contratante e a operadora, não sendo regulado pela agência.

Existe, ainda, uma outra forma de reajuste para planos coletivos, mas ela também não é regulamentada pela ANS: por sinistralidade. Ou seja, a correção na mensalidade se dá em razão dos custos gerados para a operadora, com a justificativa de que o beneficiário utilizou o serviço mais vezes do que o previsto. Porém, é necessário que a operadora justifique o percentual aplicado, caso contrário isso lhe trará consequências jurídicas em favor do cliente. Além disso, essa forma de aumento deve estar no contrato.

Dúvida

No caso de dúvida sobre alguma irregularidade na cobrança, conteste diretamente com a empresa e entre em contato com a ANS (tel.: 0800-7019656), para abertura da reclamação. Lembre-se de anotar o número de protocolo. E o Serviço de Defesa do Consumidor da PROTESTE (tel.: 4003-3907) também está disponível para esclarecer as dúvidas necessárias.